Wtórna profilaktyka w zakrzepicy żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich oznacza powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (przede wszystkim kończyn dolnych) pod powięzią głęboką. Określenie to dodatkowo obejmuje zakrzepicę w żyłach biodrowych i przeszywających. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i związana z nią zatorowość płucna występują stosunkowo często. Roczna zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) w krajach wysoko rozwiniętych wynosi około 200-300 przypadków na 100 000 populacji. Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej spowodowanej zakrzepicą żył głębokich wynosi 15–25%. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu ryzyko to zmniejsza się do około 2-8%.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
· wiek >40 lat;
· długotrwałe unieruchomienie;
· udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn;
· przebyta ŻChZZ;
· nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe;
· duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej);
· urazy (zwłaszcza złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych);
· otyłość;
· żylaki kończyn dolnych;
· niewydolność serca III i IV klasy NYHA;
· obecność cewnika w dużych żyłach;
· choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
· zespół nerczycowy;
· czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa hemoglobinuria;
· ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej;
· trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora krzepnięcia (antytrombiny, białka C lub białka S), mutacją typu Leiden genu czynnika V lub mutacją G20210A genu protrombiny;
· obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.
Objawy zakrzepicy żył głębokich
W sytuacji zaobserwowania poniższych objawów mogących wskazywać na podejrzenie wystąpienia zakrzepicy żył głębokich chory powinien niezwłoczne udać się do lekarza celem przeprowadzenia właściwej diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia:
· uczucie bolesności miejscowej wzdłuż przebiegu żył głębokich, tkliwość uciskowa;
· nadmierne wypełnienie żył powierzchownych;
· obrzęk podudzia lub całej kończyny, z często występującym tzw. uciepleniem;
· zaczerwieniona, błyszcząca skóra na kończynie;
· ból łydki przy grzbietowym zgięciu stopy – objaw Homansa;
· bolesność przyśrodkowej krawędzi stopy – objaw Peyera;
· zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni – objaw Mozesa;
· gorączka;
· objawy zatorowości płucnej.
Badania diagnostyczne
W diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przeprowadza się ocenę prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył głębokich w skali Wellsa. Dodatkowo zastosowanie ma także badanie stężenia dimeru D w osoczu oraz ultrasonograficzny test uciskowy. Są to badania niezwykle ważne, ponieważ zazwyczaj wystarczają do postawienia trafnego rozpoznania.
Skala oceny Wellsa obejmuje kilka cech w obrazie klinicznym, są to: nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy); porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym; niedawne unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni; bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej; obrzęk całej kończyny dolnej; obwód goleni większy o > 3 cm w porównaniu z kończyną bezobjawową (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli); obrzęk ciastowaty (większy na kończynie objawowej); widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe); inne rozpoznanie – równie prawdopodobne jak rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich lub bardziej prawdopodobne.
Jeżeli w obrazie klinicznym wystąpi 3 lub więcej wyżej wymienionych cech, to może istnieć duże prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich. Ocena ta nie jest jednoznaczna, dlatego przeprowadzane są dodatkowe badania diagnostyczne.
Stężenie dimeru D w osoczu. Jest to badaniem o dużej wartości, ponieważ wynik ujemny (czyli wartość dimeru D < 500 μg/l) z dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć obecność żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Powszechnie stosowanym i nieinwazyjnym badaniem jest ultrasonografia żył kończyn dolnych. Jest to badanie najczęściej stosowane w przypadku diagnostyki tej choroby. Polega na ucisku żyły podkolanowej i udowej za pomocą głowicy USG. Drożne naczynie zapada się pod wpływem ucisku, a uwidocznienie skrzepliny w świetle żyły pozwala rozpoznać zakrzepicę.
Pozostałe badania, które mogą mieć również zastosowanie to flebografia kontrastowa i rezonans magnetyczny.
Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Podstawą leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zastosowanie leków przeciwzakrzepowych. Podstawowy warunek to zatrzymanie progresji choroby i umożliwienie zagojenia uszkodzonego śródbłonka, a także zapobieganie groźnym powikłaniom w postaci zatorowości płucnej. Najczęściej stosowanymi środkami w leczeniu zakrzepicy żył głębokich są leki doustne: acenokumarol i warfaryna oraz heparyny: drobnocząsteczkowa oraz niefrakcjonowana.
Kolejnym aspektem leczenia i profilaktyki są metody fizykalne, w tym zakresie stosowanie są pończoch uciskowych, które stosuje się w ciągu co najmniej 1 miesiąca od rozpoznania i przez co najmniej rok lub nawet 2 lata w celu zapobiegania zespołowi pozakrzepowemu.
Istnieją dwa sposoby zewnętrznego ucisku kończyn dolnych:
1. Pończochy elastyczne o stopniowanej sile ucisku. Zaprojektowane są tak, by wywierały zewnętrzny nacisk 18 mm Hg na wysokości stawu skokowego i 8 mm Hg na wysokości uda. Uzyskany gradient ucisku 10 mm Hg działa jako siła napędowa odpływu krwi z żył kończyn dolnych.
2. Przerywany ucisk pneumatyczny. Uzyskuje się go za pomocą nadmuchiwanych zbiorniczków owiniętych wokół kończyn dolnych i podłączonych do pompy pneumatycznej. Wypełnienie zbiorniczków ułatwia odpływ żylny z kończyn dolnych przez wytworzenie zewnętrznego ucisku 35 mm Hg na wysokości stawu skokowego, a 20 mm Hg na udzie. Powtarzane wypełniania i opróżnienia wytwarzają efekt pompowania, który dodatkowo wzmaga żylny odpływ z kończyn.
Wskazówki dla pacjentów w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich
Warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach, które mają wpływ na zapobieganie choroby zakrzepowo-zatorowej:
· należy utrzymać prawidłową masę ciała i zapobiegać otyłości. Norma: BMI 18,5-24,9; talia <80 (kobiety), <94 (mężczyźni); Nadwaga: BMI 25-29,9; talia 80-88 (kobiety), 94-102 (mężczyźni);
· dbać o systematyczną aktywność fizyczną, zwłaszcza ukierunkowaną na pracę mięśni łydek i kończyn dolnych;
· unikać pozycji siedzącej i dłuższego przebywania w bezruchu; w trakcie pracy należy zadbać o przerwy na spacer, zmianę pozycji ciała;
· w trakcie dłuższej podróży samolotem, autokarem, pociągiem czy samochodem należy pamiętać o założeniu wygodnego ubrania, niekrępującego ruchu kończyn; jeżeli to jest tylko należy robić przerwy na krótki rozruch mięśni łydek; w trakcie siedzenia można wykonywać systematyczne ruchy napinania mięśni;
· nie wolno dopuszczać do odwodnienia organizmu;
· należy dbać o swoje zdrowie poprzez wykonywanie regularnych badań okresowych;
· unikać stanów zapalnych, a przypadku ich wystąpienia leczyć je;
· stosować odpowiednio dobrane, przeciwżylakowe elastyczne pończochy uciskowe zalecone przez lekarza, odpowiednio dobranych podkolanówek lub bandaży elastycznych;
· przestrzegać leczenia farmakologicznego zleconego przez lekarza.
Bibliografia:
Tomkowski W, i in. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii. Konsensus Polski 2017. Acta Angiol 2017;23(2):73-113.
Gutknecht P, Łuszczyńska-Nitka G, Siebert J. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2007;1(2):115-123.
Windyga J. Leczenie wstępne i wtórna profilaktyka zakrzepicy żył głębokich. Hematologia 2010;1(2):119-125.
Janiszewska E. 13 października Światowy Dzień Zakrzepicy. Biuletyn Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Łodzi 2018;10:5-8.
Pabian A. Poradnik dla pacjenta. „Profilaktyka przeciwzakrzepowa”. Brzesko: SP ZOZ w Brzesku; 2019.
