Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organisation) z 1970 r. udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej niż 24 h (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i spowodowanych wyłącznie przyczynami naczyniowymi, związanymi z mózgowym przepływem krwi. Ze względu na mechanizm udaru można wyróżnić: udar niedokrwienny, udar krwotoczny, udar żylny. Najczęściej odnotowywany jest udar niedokrwienny, stanowiąc ok 80% przypadków, podczas którego dochodzi do zamknięcia tętnicy i ograniczenia dopływu krwi do mózgu. Traktowany jest jako stan zagrożenia życia, dlatego w jego przypadku wymagana jest natychmiastowa hospitalizacja chorego i postępowanie według określonych zasad, polegających na szybkim rozpoznaniu oraz niezwłocznym zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
Objawy udaru mózgu
Objawy udaru mózgu występują gwałtownie, w ciągu kilku minut. Do najczęstszych zalicza się: niedowład lub porażenie połowicze, połowicze zaburzenia czucia, zaburzenia mowy o typie afazji – niemożność wypowiadania słów oraz rozumienia prostych poleceń, zaburzenia widzenia – zaniewidzenie jednooczne, zaburzenia w polu widzenia, zawroty i bóle głowy z uczuciem wirowania otoczenia, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, zaburzenia równowagi, podwójne widzenie.
Czynniki ryzyka
Na ryzyko wystąpienia udaru (zarówno niedokrwiennego jak i krwotocznego) wpływa 10 modyfikowalnych czynników:
· Nadciśnienie tętnicze. U osób ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym ryzyko udaru zwiększa się ponad dwukrotnie. Najskuteczniejszą metodą zmniejszenia udaru mózgu jest regularne przyjmowanie leków, stosowanie właściwej diety i zwiększenie aktywności fizycznej.
· Palenie papierosów. Również jest poważnym czynnikiem udaru mózgu, zwiększającym dwukrotnie ryzyko jego wystąpienia. Szacuje się, że palenie odpowiada za 15% wszystkich zgonów z powodu udaru rocznie.
· Otyłość. Z każdą dodatkową jednostką wskaźnika BMI ponad normę ryzyko udaru niedokrwiennego wzrasta o około 5%. Klasyfikacja otyłości według WHO w zależności od wskaźnika masy ciała i obwodu talii precyzuje prawidłowe wartości w tym zakresie. Norma: BMI 18,5-24,9; talia <80 (kobiety), <94 (mężczyźni).
· Nieodpowiednia dieta. Zbyt duże spożycie soli w pokarmach. Nadmierne zużycie soli powiązane jest bezpośrednio z nadciśnieniem, które w wysokim stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia udaru. Nadmierne spożycie cukrów prostych powoduje insulinooporność, otyłość, nadciśnienie, udar mózgu, dyslipidemie, i cukrzycę typu 2.
· Brak aktywności fizycznej. Według badania INTERSTROKE regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru o 21%.
· Cukrzyca. Choroba ta może powodować zmiany patologiczne w naczyniach krwionośnych w różnych lokalizacjach i może prowadzić do udaru. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia udaru o 20%.
· Nadużywanie alkoholu. Nadużywanie alkoholu jest związane bezpośrednio z nadciśnieniem tętniczym oraz z słabą kontrolą ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem.
· Czynniki psychospołeczne (stres). Negatywne wydarzenia życiowe i depresję, ryzyko wystąpienia udaru u osób będących pod wpływem negatywnych czynników psychospołecznych zwiększa się o 72%.
· Choroby serca. Migotanie i trzepotanie przedsionków wiąże się z czterokrotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru. Pozostałe choroby serca związane są z ponad trzykrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia udaru.
· Nieprawidłowy stosunek apoliprotein B do A1. Wysoki poziom apoliprotein B oraz niski poziom apoliprotein A1 związane są z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego oraz z udarem mózgu.
Skutki udaru mózgu
Do najczęstszych skutków udaru należą:
· problemy ze sprawnością ruchową (niedowład (osłabienie siły mięśniowej) lub porażenie jedno- lub obustronne, wzmożone napięcie mięśniowe, brak lub zaburzenie odruchów skórnych, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia głębokiego);
· połowiczne zaburzenia czucia, w tym zaburzenia czucia bólu i temperatury;
· zaburzenia mowy – afazja;
· zaburzenia widzenia;
· apraksja – zaburzenie neurologiczne, polegające na niezdolności do wykonania złożonych i wcześniej wyuczonych precyzyjnych i zamierzonych ruchów czy gestów;
· zaburzenia w zakresie zapamiętywania nowych informacji;
· zaburzenia w zakresie zdolności połykania;
· zaburzenia zachowania (poznawcze).
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Najbardziej efektywnym leczeniem każdego schorzenia jest jego profilaktyka. Profilaktyka pierwotna udaru mózgu polega na rozpoznaniu i leczeniu schorzeń uznanych za czynniki ryzyka. Profilaktyka wtórna prowadzona jest u osób po przebytym udarze mózgu i ma na celu zminimalizowanie ryzyka kolejnego zachorowania. Podstawowymi elementami profilaktyki wtórnej są: zmiana trybu życia, modyfikacja czynników ryzyka, leczenie antyagregacyjne, leczenie przeciwzakrzepowe, leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych.
W prewencji wtórnej udaru mózgu zaleca się regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny: marsze, pływanie, jazdę na rowerze. Niewskazane są sporty siłowe i wysiłek statyczny. Intensywność ćwiczeń należy dostosować do wieku i wydolności fizycznej pacjenta. Zaleceniem oczywistym jest zaprzestanie palenia papierosów. Dodatkowo pacjenci po przebytym udarze mózgu powinni szczególnie zadbać o swoją dietę, która zakłada wyeliminowanie tłuszczów zwierzęcych na rzecz roślinnych, ograniczenie białka zwierzęcego i jednoczesne zwiększenie ilości ryb oraz jarzyn i owoców. Oczywiście z powodu zaburzeń połykanie czyli dysfagii chorzy mogą mieć problemy z niedożywieniem. Dlatego chorzy, a zwłaszcza ich rodziny i opiekunowie powinni zwrócić szczególną uwagę na kwestie odżywiania, gdyż ma ono niebagatelne znaczenie w profilaktyce wtórnej i procesie rehabilitacji. Niedożywienie towarzyszące chorobie dodatkowo oprócz objawów udaru mózgu wydłuża czas powrotu do zdrowia, powoduje spadek odporności, pogarsza samopoczucie i osłabia siłę mięśniową.
Istotne znaczenie ma także obniżenie masy ciała w przypadku osób z otyłością. Nadwaga prowadzi między innymi do zaburzeń gospodarki lipidowej – podwyższonego poziomu trójglicerydów i obniżenia poziomu dobrego cholesterolu HDL, co zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, w tym udaru. Pacjent po udarze musi szczególną uwagę przywiązywać do właściwej kontroli ciśnienia tętniczego i przestrzegać zasad leczenia. Wraz ze wzrostem ciśnienia ryzyko wystąpienia udaru mózgu zwiększa się liniowo.
W okresie ostrego udaru mózgu, jak i w profilaktyce wtórnej zalecane są leki antyagregacyjne. Od wielu lat lekiem pierwszego rzutu dla chorych z grupy wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych jest kwas acetylosalicylowy (ASA). Alternatywą dla kwasu acetylosalicylowego jest klopidogrel – lek antyagregacyjny z innej grupy farmakologicznej.
W przypadku prewencji wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, zwłaszcza o etiologii miażdżycowej, szczególne znaczenie mają działania ukierunkowane na stabilizację wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz leczenie cukrzycy i zaburzeń lipidowych.
W zakresie farmakoterapii decyzje zawsze podejmuje lekarz.
Leczenie operacyjne zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonuje się zarówno u pacjentów bezobjawowych, jak i u chorych po przebytym udarze mózgu. Kwalifikacja do zabiegów opiera się na wytycznych grupy ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych może być zastosowane w przypadku gdy nie ma żadnych przeciwwskazań a zwężenie wynosi ponad 60%.
Bibliografia:
Błażejewska-Hyżorek B, i in. Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny 2019;15:1-156.
Antecki J, i in. Profilaktyka pierwotna i wtórna udaru niedokrwiennego mózgu w świetle obecnych zaleceń i rekomendacji. Forum Medycyny Rodzinnej 2018;12(3):89-98.
NFZ o zdrowiu. Udar niedokrwienny mózgu. Warszawa: Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia; 2019.
Fudala M, i in. Profilaktyka wtórna udaru mózgu – ocena po pięciu latach od zachorowania. Studia Medyczne 2008;9:15-19.
Nowacki P, Bajer-Czajkowska A. Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach. Polski Przegląd Neurologiczny 2008;4(3):147-152.
Richard AB. Leki antyagregacyjne we wtórnej prewencji udarów mózgu. Medycyna po Dyplomie 2008;8.
Mazur R, Świerkocka-Miastkowska M. Udar mózgu – pierwsze objawy. Choroby Serca i Naczyń 2005;2(2):84-87.
Fundacja Udaru Mózgu, Skutki udaru [Internet]. Dostęp na: http://www.fum.info.pl/page/index/50 [30.03.2020].
