Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobą poddającą się profilaktyce i leczeniu. Cechuje się utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, które zazwyczaj postępuje i jest związane z nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach w odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów (dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza).
Główne przyczyny rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc:
· palenie tytoniu;
· zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lub zamieszkania;
· infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie;
· nawracające infekcje oskrzelowo-płucne;
· palenie bierne;
· nadreaktywność oskrzeli/astma;
· uwarunkowania genetyczne.
Głównym czynnikiem etiologicznym choroby jest palenie tytoniu, które odpowiada za około 80% przypadków POChP. Potwierdzono również związek POChP z narażeniem zawodowym na pyły organiczne i nieorganiczne oraz gazy. Najczęstszymi zanieczyszczeniami powietrza atmosferycznego o udowodnionym szkodliwym wpływie na płuca są: dwutlenek siarki (SO2), dwutlenek azotu (NO2), ozon i pył zawieszony, czyli cząsteczki pyłu o różnym składzie chemicznym unoszące się w powietrzu ze względu na niski ciężar. Należy także wymienić zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach mieszkalnych słabo wentylowanych (bierne palenie tytoniu, zanieczyszczenia wynikające z używania węgla, drewna lub gazu do ogrzewania mieszkań i gotowania). Skłonność do nawracających infekcji oskrzelowopłucnych ma znaczenie w zaostrzeniach POChP, ale ich rola w rozwoju choroby jest nieustalona. Czynnikiem ryzyka POChP jest także przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO) u młodych osób palących tytoń oraz astma. U niewielkiej liczby chorych na POChP (do 3%) choroba rozwija się z powodu defektu genetycznego.
Objawy
Do głównych objawów POCHP należą przewlekły kaszel i odksztuszanie plwociny występujące w początkowych stadiach choroby. W późniejszym czasie pojawia się ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
W zaawansowanym i zaostrzonym stadium dochodzi do występowania objawów przedmiotowych, do których należy:
· wdechowe ustawienie klatki piersiowej (klatka piersiowa beczkowata);
· zmniejszona ruchomość oddechowa przepony;
· wypuk nadmiernie jawny;
· ściszony szmer pęcherzykowy;
· wydłużony czas wydechu, zwłaszcza nasilonego;
· ubytek masy ciała i zanik mięśni;
· szmer oddechowy;
· sinica;
· przewlekłe serce płucne.
Leczenie
Do leków mających zastosowanie w terapii POChP zalicza się leki rozszerzające oskrzela, zarówno te krótko jak i długodziałające. Inną grupą leków są leki przeciwcholinergiczne, głównie tiotropium, które pozwala na wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia, zmniejszają liczbę zaostrzeń oraz duszności. Wziewne glikokortykosteroidy są stosowane u pacjentów, u których występują częste zaostrzenia. Farmakoterapia dobierana jest ze względu na stopień zaawansowania schorzenia.
Podstawowym postępowaniem niefarmalologicznym, niezależnie od stopnia zaawansowania POChP, jest bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu ponieważ palenie wpływa znacznie na niekorzystne rokowanie w chorobie.
W przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej z powodu POChP chory może zostać zakwalifikowany do domowego leczenia tlenem (DLT). Terapia ta zakłada podaż tlenu przez pacjenta co najmniej 15 godzin na dobę, również w trakcie snu. W uzasadnionych przypadkach ma również zastosowanie leczenie chirurgiczne (zmniejszenie objętości płuc, przeszczep płuc).
Rehabilitacja oddechowa – trening fizyczny i oddechowy oraz toaleta drzewa oskrzelowego
Bardzo duże znaczenie w leczeniu POChP ma rehabilitacja oddechowa. Dotyczy to zwłaszcza starszych chorych, u których siła mięśni oddechowych jest już w chwili rozpoznania choroby znacznie obniżona.
W trakcie prowadzenia treningu fizycznego niezbędne jest przestrzeganie farmakoterapii oraz obserwacja reakcji organizmu pacjenta. Intensywność ćwiczeń musi być dostosowana do możliwości pacjenta. Trening fizyczny składa się z: ćwiczeń oporowych kończyn górnych i dolnych, ćwiczeń na cykloergometrze lub bieżni ruchomej, marszów, ćwiczeń z pokonywaniem różnych wysokości (schody).
Podstawą programu rehabilitacji oddechowej w POChP jest trening wytrzymałościowy, przeprowadzany zwykle na bieżni lub cykloergometrze metodą ciągłą oraz interwałową. Forma ciągła treningu obejmuje 30-minutową aktywność z intensywnością co najmniej 60% maksymalnego poboru tlenu, poprawiając w ten sposób wydolność fizyczną i duszność wysiłkową. Innym rozwiązaniem są krótkotrwałe ćwiczenia, przedzielone 30 sekundowymi przerwami lub ćwiczeniami o małym obciążeniu.
Ćwiczenia oddechowe są powtarzalnym cyklem wdechów i wydechów, wykonywanych według tzw. wzoru oddechowego w określonych pozycjach ciała. Na wzór oddechowy składają się: częstość i miarowość oddechów, stosunek wdechu do wydechu, tor oddechu, symetryczność klatki piersiowej, zaangażowanie mięsi pomocniczych, oddech przez nos i usta oraz dodatkowe zachowania podczas oddychania.
Propozycja prostych ćwiczeń
1. Oddychanie przez „zasznurowane” usta. Podczas ćwiczenia należy powoli wciągać powietrze przez nos aż do całkowitego napełnienia płuc, a następnie miarowo je wypuścić przez zwężone usta. Ważne jest, iż podczas treningu chory powinien wykonywać dwukrotnie dłuższy wydech niż wdech.
2. Ćwiczenie z butelką do połowy wypełnioną wodą oraz długą rurką. Butelkę należy postawić na stole przed sobą, a następnie zanurzyć rurkę w wodzie i możliwie jak najdłużej wdmuchiwać powietrze do wody.
3. Ćwiczenie w pozycji leżącej. Należy położyć się na podłodze a na brzuchu umieścić niewielki ciężar (np. książkę). Należy wykonywać wdech, unosząc jednocześnie brzuch, a następnie wydychając powietrze, aktywnie wciągać mięśnie brzucha.
4. Ćwiczenie w pozycji siedzącej. Należy usiąść swobodnie na krześle, opuścić swobodnie ręce wzdłuż tułowia, a następnie podnieść wyprostowane ręce nad głowę, robiąc przy tym wdech i opuścić je powoli w dół wydmuchując powietrze.
5. Ćwiczenie z boksowaniem. Polega na wykonywaniu energicznych ruchów rękami (jak przy boksowaniu) w pozycji siedzącej. Pacjent powinien zaczepić stopy o przednie nogi krzesła i jedną ręką wykonywać ruch do przodu, a zgiętą lewą ręką ze skrętem tułowia w przeciwną stronę.
Toaleta drzewa oskrzelowego
Z powodu POCHP występuje nadmierna obecność wydzieliny w drogach oskrzelowych, co może stać się przyczyną wystąpienia niedodmy oraz rozwinięcia niewydolności oddechowej. Toaleta drzewa oskrzelowego ma na celu usuwanie wydzieliny dróg oddechowych, przyczyniającej się do występowania nawracających stanów zapalnych oraz trudności w oddychaniu.
Jedną z metod jest zastosowanie drenażu ułożeniowego, którego podstawą jest przyjmowanie pozycji ułatwiających usuwanie nadmiernej i gęstej wydzieliny związanej z działaniem siły grawitacji. Zastosowanie tej metody poprzedzone jest zastosowaniem leków rozrzedzających gęstą wydzielinę dróg oddechowych i ułatwiających jej usuwanie. Usunięcie wydzieliny odbywa się w tzw. pozycji Trendelenburga. Jest to pozycja, w której pacjent leży na plecach, a głowa, górna część klatki piersiowej i tułów znajdują się poniżej poziomu kończyn dolnych. Możliwość przyjmowania takiej pozycji należy wcześniej skonsultować z lekarzem. W przypadku braku efektywności zastosowanej techniki wydzielinę należy usuwać za pomocą bronchoskopu.
Inną metodą są ćwiczenia kaszlu efektywnego. Pacjent wykonuje głęboki wdech nosem, a następnie długi wydech przez usta, przerywany epizodami krótkiego kaszlu, dzięki czemu drgania ściany oskrzeli powstające w wyniku zmian ciśnienia w drogach oddechowych, ułatwiają opróżnianie oskrzeli z plwociny.
Kolejną metodą jest zastosowanie dodatniego ciśnienia wydechowego. Wykonywanie wydechu powietrza do aparatu Flutter czy Cornet wprawia w drgania ściany dróg oddechowych i umożliwia odrywanie wydzieliny.
Nie należy także zapominać o skutecznej metodzie oklepywania. Trzy kilkuminutowe serie oklepywania pomagają w odrywaniu się wydzieliny od ścian oskrzeli. W przerwach pacjent powinien odkrztuszać wydzielinę i wykonywać ćwiczenia oddechowe.
Wszystkie metody ułatwiają odksztuszanie i zmniejszają ryzyko infekcji oraz wystąpienia zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.
Bibliografia:
Górecka D, Jassem E, Pierzchała W, Śliwiński P. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2012;80(3):220-254.
Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc. Podręczny przewodnik rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – aktualizacja 2015. Warszawa; Medycyna Praktyczna: 2015.
Antczak A, Dutkowska A. Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc –aktualizacja wytycznych GOLD 2017. Advances in Respiratory Medicine 2017;85.II:92-104.
Rysiak E, Osińska M, Kazberuk A. Rehabilitacja oddechowa w POChP. Farmacja Współczesna 2017;10:115-120.
Pop T, Kwasiżur K, Zajkiewicz K. Rehabilitacja chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POCHP). Young Sport Science of Ukraine. 2011:3:201-210.
Gazeta Lekarska. 6 łatwych ćwiczeń dla chorych na POChP [Internet]. Dostęp na: https://gazetalekarska.pl/?p=26659 [10.04.2020].
Stelmach A, Wanot B, Biskupek-Wanot A. Przewlekła obturacyjna choroba płuc – niedoceniany problem. Periodyk Naukowy Akademii Polonijnej 2016;17(2): 69-79.
